Szám: 20 Polgármesteri Hivatalának Jegyzője Vállalkozói igazolvány Név: Leánykori név: Állandó lakcíme: Székhely címe: Vállalkozói tevékenység: Telephelyek: Gazdasági kamarai tagság megjelölése: Záradék: bejelentését, az egyéni vállalkozásról szóló 1990. évi V. tv. 4. §-ának (5) bekezdése alapján tudomásul veszem és részére a vállalkozói igazolványt kiadom. , 19 év hó nap. P.H. jegyző